秦皇岛市职工大病医疗互助

实施办法（试行）

第一章  总  则

第一条   为发扬团结互助精神，提高全市职工医疗保障水平，完善多层次医疗保障体系，进一步推动大病医疗互助工作（以下简称“大病医疗互助”），根据国家关于医药卫生体制改革的总体目标，特制定本办法。

第二条  大病医疗互助是由政府支持、工会组织、职工参与，按照权利和义务相结合的原则，对患大病的职工提供经济帮助。

第三条  大病医疗互助是职工基本医疗保险制度的重要补充，是我市社会救助体系的重要组成部分，充分体现群众性、互助性。

第四条  大病医疗互助以“单位组织、职工参与、责权统一、量力而行”的原则。

第五条  本市辖区内的机关、企业、事业单位、社会团体的在册职工（不含离退休人员），以及签定一年以上劳动合同或形成一年以上事实劳动关系的务工人员（法定退休年龄以下），均可在单位工会的统一组织下，按规定缴纳互助金，团体参加大病医疗互助。

第二章      互助条件和期限

第六条  大病医疗互助不单独接受个人加入。团体加入人数在50人以上的单位，参加人数要达到单位应参加人数的80%以上；50人以下单位，职工参加人数必须达到100%。

第七条  各单位参加大病医疗互助时，应提供以下资料：

（一）能够正确反映本单位现有在册职工人数的有关报表或复印件；

（二）填写完整的《秦皇岛市职工大病医疗互助团体申请表》，并加盖单位工会公章；

（三）参加大病医疗互助职工名单的电子版和两份打印名册。

第八条  互助期限每期为一年，第二期起止时间为2014年1月1日零时起到2014年12月31日24时止。

第三章      管理架构及工作职责

第九条  实行市级统筹、分级管理、收支平衡。秦皇岛市职工大病医疗互助领导小组是此项工作的领导机构。领导小组下设管理委员会和互助金监督审查委员会。领导小组负责此项工作的组织领导及重大决策，指导监督管理委员会和互助金监督审查委员会开展工作。管理委员会负责研究制定全市大病医疗互助工作方案、办法、细则以及各项管理制度，互助金的收缴管理与监督，对大病医疗互助经办工作的指导与监管，督促各级工会组织贯彻落实。互助金监督审查委员会负责对大病医疗互助金及各项工作经费的审计监督，保证资金的安全、完整，严格执行各项财务制度，规范管理行为，保护职工的合法权益。

第十条  秦皇岛市总工会委托保险机构经办大病医疗互助业务，成立“秦皇岛市职工大病医疗互助服务中心”（以下简称大病医疗互助服务中心），人员由市总工会职工服务中心与保险机构共同派出，负责全市大病医疗互助日常管理及业务经办工作。保险机   构驻县区大额医疗保险专管员负责各县区大病医疗互助服务工作，并接受市大病医疗互助服务中心的管理与指导。

第十一条  各县、区总工会，市属各系统、产业工会，直属基层工会都要指定专兼职人员负责，其中四县五区成立大病医疗互助办事处，由各县区总工会和保险机构共同组成，做好参加大病医疗互助职工的基础数据审核、互助金的代收代缴工作。

第四章      互助金的筹措和管理

第十二条  互助金的来源：

1．职工个人缴纳的互助金；

2．政府给予必要支持；

3．单位行政和工会的补助；

4．上期互助金的结余滚存及互助金的利息；

5．社会各界的捐赠、赞助；

6．其他收入。

第十三条  参加大病医疗互助的职工必须按期缴纳互助金，互助金一经缴纳，不再退还。缴费标准为每人每年50元。单位行政和工会对在档管理的困难职工给予补贴。

第十四条  职工个人缴纳的互助金，由各单位工会在职工参加医疗互助时一次性收取。2014年互助金缴费截止日期为2013年12月20日，互助期为一年，时间从2014年1月1日到2014年12月31日。

第十五条  各县、区总工会，市属各系统、产业工会，直属基层工会收取的医疗互助金要按规定时间上缴市大病医疗互助服务中心。

第十六条  市大病医疗互助服务中心对全市大病医疗互助金实行统一管理、统一核算、统一审批、统一支付。大病医疗互助金提取4%上缴省总工会，作为全省重点救助对象的救助资金。提取5%用于工作经费，其余全部用于大病医疗互助补偿。

第十七条  建立互助金专户，独立核算，专款专用，接受社会各界监督，并定期进行审计。当期医疗互助资金的结余，结转下期滚动使用，不得挪作他用。

第五章      补偿范围和标准

第十八条  补偿范围和标准为两种：一是按互助期内的住院费用给予补偿；二是按互助期内的慢性病累计门诊费用给予补偿。

第十九条  职工因转诊转院到异地住院治疗，参加基本医疗保险的，凭医保住院结算单和统筹地区医保经办机构证明；未参加基本医疗保险的，不享受此项互助补偿。

第二十条  参加大病医疗互助的职工，在一个互助期内，其配偶（无工作）或子女（未满18周岁或在校生）有一方患大病住院治疗且符合医疗互助条件的医疗费用享受一次性医疗救助，最高救助金额10000元。申请救助时，参照城镇居民医疗保险支付统筹基金范围个人自付部分进行核算救助。职工家属与职工本人在本互助期内最高互助补偿金额不能超过30000元。

第二十一条  凡连续缴纳互助金满3年的，从第4年起互助补偿比在原基础上再提高 2%；参加大病医疗互助到法定退休年龄不足一年的，按一个互助期计算，并享受相应补偿；法定年龄退休前连续缴费满3年未享受过补偿的，从退休之日起1年内，可享受一个互助期的互助金补偿。

第二十二条  参加大病医疗互助的职工，在互助期内，因患病在当地医保部门定点的医疗机构住院治疗或（参加基本医疗保险的职工）转往外地住院治疗，并且住院费用达到互助补偿金起付标准的，均可申请领取大病医疗互助补偿金。

住院互助补偿金起付标准为一次性住院费用或累计住院费用统筹基金支付范围内个人负担(统筹基金支付范围内个人负担包括乙类的5%)达到2000元，补偿15%；2001元-20000元的，补偿20%；20001元-50000元的，补偿 25%；50001元以上的，补偿30%。最高补偿金实行分段计算，累加补偿，但一个互助期内补偿金额总计不超过30000元。因病情特别严重造成医疗费用特别巨大的，补偿金额超过30000元者，可由市总工会向省总工会申请省级救助资金。

第二十三条  参加大病医疗互助的职工，在互助期内，因患医保部门确定的部分慢性病且在医保部门确定的医疗机构门诊治疗的，在一个互助期限内累计门诊费用统筹基金支付范围内个人负担达到互助补偿金起付标准的，均可申请领取大病医疗互助补偿金。

慢性病门诊治疗费用统筹基金支付范围内累计个人负担(统筹基金支付范围内个人负担包括乙类的5%)达到2000元，补偿15%；2001元-10000元的，补偿20%；10000元以上的，补偿25%。一个互助期内补偿金额总计不超过10000元。

第二十四条  同一患病职工在一个互助期内，大病住院互助补偿金和慢性病门诊治疗互助补偿金两项之和总计不超过30000元，第二十二条所列“因病情特别严重造成医疗费用特别巨大的”除外。

第二十五条  患病职工是工会会员的，在实际互助补偿金的基础上，再增加5%。

第六章      互助金的申请和办理

第二十六条  符合大病医疗互助条件的职工，可以直接向辖区内医疗互助经办机构申请领取互助补偿金。

第二十七条  参加大病医疗互助的职工申请互助补偿金时，应提供以下资料：

（一）《秦皇岛市职工大病医疗互助补偿金申请给付审批表》；

（二）填写《职工大病医疗互助申请资料签收单》（一式两份）

（三）身份证原件和复印件；

（四）医保卡原件和复印件，门诊慢性病本原件或复印件；

（五）国有商业银行开户的个人结算型账户存折或银行卡复印件；

（六）已参加基本医疗保险的职工因疾病住院治疗的：须提供医院出具的收费收据、诊断证明书、出院记录、出院结算单或当地医保部门出具的费用结算凭证和大额保险结算单复印件；

（七）已参加基本医疗保险的职工因慢性病产生门诊费用的：须提供医院出具的收费收据、费用清单；

（八）市大病医疗互助服务中心认为必须提供的其它证明材料。

（九）未参加基本医疗保险的职工申请互助补偿金须增加以下资料：

1、病例原件；

2、与治疗方案一致的医疗费用明细；

3、职工所在单位及本人按时足额缴纳互助金证明；

4、必须是医保部门定点医疗机构的住院医疗费用。

第七章   除外责任

第二十八条  职工申请大病医疗互助补偿，需在医院（或医保部门）最终出具的医疗费用专用收据或结算凭证之日起一般应在90日内提出，超过年度医疗互助有效期限的，互助服务中心（办事处）不再受理。

第二十九条  发生以下情形的，不给予医疗互助补偿金：

1．参加互助期而治疗还未结束，又未按规定期限续缴下期互助金的，超出互助期治疗天数的医疗费用；

2．工伤、职业病、生育费用；

3．交通事故、打架斗殴、吸毒、意外灾害、酗酒、自伤自残、意外伤害发生的医疗费用；

4．医疗事故引发的医疗费用；

5．利用各种欺诈、作弊行为骗取医疗互助补偿金或救助金的；

6．其它不符合本办法规定情形的。

第三十条  参加大病医疗互助的职工，如中途退出基本医疗保险的，从退出之日算起，转为无基本医疗保险规定的互助金补偿。如中途加入基本医疗保险的，从参保下月起转为参加基本医疗保险规定的互助金补偿。

第八章      监督检查

第三十一条  参加大病医疗互助的职工有第二十九条所指的行为，对已发生的补偿金予以追回，并追究有关责任人的责任。

第三十二条  参加大病医疗互助的单位、医疗机构和职工有权对违反本办法的行为向大病医疗互助服务中心举报，一经查实，给予举报人适当奖励。

第三十三条  市大病医疗互助服务中心将委托市医疗保险稽查部门对职工在定点医疗机构发生的医疗费用进行核查、核实，经查实有违规现象，将比照医疗保险部门的处罚规定进行处罚。

第九章      附  则

第三十四条  参加市大病医疗互助的职工，同时享受省总工会会员非工伤意外伤害及家庭财产（火灾）损失免费保障。

第三十五条  为保障此项工作安全运行，管理委员会根据当期收支情况调整下一个互助期的缴费和补偿标准。

第三十六条  本办法自发布之日起施行。

第三十七条  本办法由市总工会负责解释。